Anmeldung

Bitte beachten Sie auch die Datenschutzerklärung, wo wir verschiedene Informionen zur Datenverarbeitung in der Praxis Leinz und Ihren Rechten zusammengefasst haben. Sprechen Sie uns gerne jederzeit an, falls Sie dazu Fragen haben.


Anmeldung durch: (intern)

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(bitte nur angeben, wenn Sie mit einer Kommunikation über E-Mail einverstanden sind) Sofern Sie mit einer Korrespondenz per E-mail einverstanden sind, erhalten eine Mail in der Ihre Anmeldung bestätigt wird.
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Warum suchen Sie jetzt einen Gesprächstermin/Therapieplatz? Gab es ein akutes Ereignis?(*)

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Wann/Wie sind Sie am besten zu erreichen?(*)

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Wann wäre ein regelmäßiger Termin am besten möglich?(*)






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Sind Sie bereit, auch zu anderen Zeiten Termine wahrzunehmen?(*)

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Können Sie kurzfristig Termine wahrnehmen? (*)(*)

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Sind sie zur Zeit arbeitsunfähig krank? Wenn ja seit wann?(*)

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Waren Sie im letzten Jahr mehrfach, oder insgesamt über 6 Wochen wegen psychischer Beschwerden krank geschrieben?(*)

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Worunter leiden Sie?

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Bitte beantworten Sie alle folgenden Fragen (*)




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Waren Sie schon einmal/mehrfach in längerer (mehr als 5 Termine) psychotherapeutischer Behandlung?
Wenn ja, wann genau, wie lange und wo und bei wem (Name d. Therapeut.) ?

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Ist nach Ihrer Kentniss jemand aus Ihrem näheren persönlichen Umfeld (Partner, Verwandte, Geschwister, Freundeskreis, Arbeitskollege) zur Zeit bei einem Psychotherapeut. d. Praxis Leinz in Behandlung? Wenn ja: Bei welchem Mitarbeiter?
In welchem Bezug (Partner, Verwandtschaftsgrad, etc.) stehen sie zu dieser Person?

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Können Sie sich auch eine Teilnahme an einer Gruppentherapie vorstellen?(*)

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Freiwillige Angaben


Haben Sie sich schon früher in der Praxis Leinz angemeldet?

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Waren Sie schon einmal im Krankenhaus zur Behandlung Ihrer psychischen Beschwerden? Wenn ja, so geben Sie bitte an wann und in welchem Krankenhaus?(*)

Bitte ergänzen


Freiwillige Einverständniserklärung zur Datenübermittlung an Dritte:



Die Praxis Leinz beabsichtigt bei dem Zulassungsausschuss (der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung) für Psychotherapeuten einen Antrag auf die Beschäftigung weiterer Psychotherapeuten zu stellen. Wir würden uns freuen wenn Sie diesen Antrag durch die Beantwortung der beiden folgenden Fragen unterstützen in dem Sie Ihr Einverständnis zur Verwendung Ihrer Daten in diesem Zusammenhang erklären.


Leider kann nur ein Teil der Anmeldungen kann von der Praxis Leinz berücksichtigt werden. Darf ihre Anmeldung zum Nachweis des psychotherapeutischen Versorgungsbedarfes gegenüber den Krankenkassen der Kassenärztlichen Vereinigung für zwei Jahre
(in Papierform) archiviert und verwendet werden?

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Nach Ihrer Anmeldung in der Praxis Leinz erhalten Sie Informationen zur Psychotherapeutensuche in anderen Praxen. Wir hoffen, dass diese für Sie hilfreich sind. Sind Sie mit einer Nachbefragung drei Monate nach Ihrer Anmeldung in der Praxis Leinz über den Erfolg Ihrer Therapeutensuche in anderen Praxen einverstanden?

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Für die Übersendung der Anmeldung sind die nachfolgenden Zustimmungen notwendig:



Ich nehme zur Kenntnis, dass mit einer Anmeldung für die Abrufliste für eine Psychotherapie/ein Orientierungsgespräch noch kein Behandlungsvertrag zu Stande kommt und meine Anmeldung nach drei Monaten gelöscht wird (siehe unter „Wartezeiten“) sofern bis dahin kein Gespräch mit eine/m Psychotherapeut/in der Praxis Leinz zu Stande gekommen ist. Ich nehme zur Kenntnis, dass eine erneute Anmeldung in der Praxis Leinz nach drei Monaten sinnvoll ist (*)(*)

Ungültige Eingabe

Sie können jederzeit Ihr Einverständnis zur Verarbeitung/Speicherung Ihrer Daten widerrufen. Dies kann durch eine Mail an datenschutz@praxis-leinz.de oder durch einen Brief erfolgen. Sofern noch kein Behandlungsvertrag zustande gekommen ist, löschen Ihren Daten dann gerne umgehend. Ich habe die Datenschutzhinweise der Webseite zur Kentniss genommen.(*)

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